سانحه خطوط هوایی Air Inter:
چگونه زنجیرهای از اشتباهات ۸۷ سرنشین پرواز شماره ۱۴۸ خطوط هوایی Air Inter را به کام مرگ کشاند؟
بیستم ژانویه ۱۹۹۲ میلادی میباشد. قرار است یک فروند هواپیمای ایرباس ۳۲۰ متعلق به خطوط هوایی Air Inter به همراه ۹۰ مسافر و ۶ کادر پروازی فرودگاه بین المللی لیون ساتولاس واقع در لیون فرانسه را به مقصد فرودگاه بین المللی استراسبورگ واقع در شمال شرق فرانسه ترک نماید.
کاپیتان ۴۲ ساله پرواز خلبان کریستین هکوت و خلبان دوم پرواز جول چرلوبین ۳۷ ساله میباشد. خلبانان طبق دستورالعمل های معمول در حال آماده سازی هواپیما جهت انجام پرواز میباشند، این در حالیست که مسافران یک به یک سوار هواپیما شده تا سفر خود را آغاز نمایند. هواپیما راس ساعت ۱۷ و ۲۰ دقیقه به همراه ۹۶ سرنشین پرواز خود را آغاز نموده و در مسیر پروازی خود به سمت استراسبورگ قرار میگیرد. خلبانان سیستم خلبان خودکار را راه اندازی نموده و به ارتفاع تعیین شده اوجگیری مینمایند. شرکت هواپیمایی Air Inter به نداشتن تاخیر در بین دیگر خطوط هوایی معروف میباشد و بر اساس عرف این شرکت، خلبانی که بتواند مسیر های پروازی اش را سریعتر طی نماید پاداش و حقوق بیشتری را دریافت میکند. حدود پنجاه دقیقه از فرآیند پرواز سپری شده است و پرواز شماره ۱۴۸ خطوط هوایی Air Inter به نزدیکی شهر استراسبورگ رسیده است. خلبانان بنا بر وظیفه اقدام به گوش دادن سرویس خودکار اطلاعات ترمینال موسوم به ATIS مینمایند. (سیستم ATIS سیستمی است که به طور مداوم اطلاعاتی ذخیره شده از قبیل اطلاعات هواشناسی، باندهای فعال و غیره را پخش میکند. خلبانان معمولاً پیش از برقراری ارتباط با واحد های کنترل در فرودگاه ها اقدام به دریافت اطلاعات از این طریق میکنند با این هدف که از ازدحام کار کنترلر ها کاسته شود).
بنابر اطلاعات صادر شده توسط سیستم ATIS باند شماره 05 فرودگاه استراسبورگ در این لحظه فعال میباشد. باند شماره 23 فرودگاه استراسبورگ باندی است که دستگاه فرستنده سیگنالهای سیستم فرود به وسیله ابزار(ILS) در آن نصب گردیده است، به عبارتی دیگر فرود بر روی این باند به واسطه وجود این سیستم برای خلبانان راحت تر میباشد چرا که خلبانان میتوانند اطلاعات قرار گیری بر روی شیب کاهش ارتفاع مناسب و همچنین اطلاعات قرار گیری بر روی مسیر جانبی را دریافت نمایند اما باند شماره 05 (همان بنده شماره 23 اما در جهت مخالف) به علت وجود منطقه کوهستانی واقع در جلوی آن دارای سیستم ILS نمیباشد چرا که امکان ساطع نمودن سیگنال به سمت هواپیما وجود ندارد. کاپیتان هکوت تصمیم به استفاده از سیستم ILS باند شماره 23 را میگیرد تا پس از کاهش ارتفاع و قرار گرفتن در حداقل ارتفاع پروازی اعلام شده برای این فرودگاه، باند را به شکل بصری دور زده و در جهت مخالف باند یعنی همان باند شماره 05 فرود آید. مامور واحد کنترل ترافیک هوایی اعلام میدارد که به علت وجود ترافیک شدید در فرودگاه استراسبورگ درخواست خلبانان پرواز شماره ۱۴۸ با تأخیر قابل اجرا خواهد بود. پس از گذشت چند ثانیه کنترلر به خلبانان این پرواز پیشنهاد دیگری را ارائه میدهد، کنترل به خلبانان اعلام میدارد که در صورت تمایل میتوانند به وسیله جهت هایی که او به آنها می دهد به سمت نقطه ای به نام ANDLO پرواز نموده و سپس طرح تقرب VOR-DME باند 05 را آغاز نموده و بر روی این باند فرود آیند. (در هوانوردی به این عمل Radar Vectoring گفته میشود که در آن مأمور واحد کنترل ترافیک هوایی که در رو به روی خود صفحه رادار را دارد با دادن جهت هایی به خلبانان، به آنان در فرآیند پرواز به سمت نقاط مشخصی کمک میکند.)
انجام این کار باعث سرعت فرآیند پرواز شماره ۱۴۸ خواهد گردید. لذا خلبانان این پیشنهاد را میپذیرند. هواپیما به سمت نقطه ANDLO تغییر مسیر میدهد. پس از گذشت چند دقیقه مامور واحد کنترل ترافیک به خلبانان خبر از نزدیک شدن به نقطه ANDLO را داده و مجوز پرواز به سمت مرحله تقرب نهایی(Final Approach) و فرود را صادر مینماید. خلبانان پاسخ میدهند، اما این آخرین تماس آنها با واحد کنترل ترافیک هوایی میباشد. حدود سی دقیقه از آخرین تماس آنها گذشته و خبری از پرواز شماره ۱۴۸ خطوط هوایی نمیباشد. تیم های جستجو و نجات به سرعت وارد عمل شده و اقدام به کشف موضوع میکنند. پس از گذشت ساعت ها همچنان خبری از این پرواز و سرنشینان آن یافت نمیگردد. در نهایت چندین خبرنگار که خود را به بالای کوه های مجاور فرودگاه رسانده بودند موفق به پیدا نمودن هواپیما میشوند. پرواز شماره ۱۴۸ خطوط هوایی Air Inter به کوه اصابت نموده است. در این سانحه ۸۷ نفر از سرنشینان در دم جان باخته اند. تیم بررسی سوانح سازمان هوانوردی فرانسه موسوم به BEA به محل سانحه رسیده و اقدام به یافتن سرنخ ها میکند. پس از بررسی جعبههای سیاه بازرسان متوجه عامل شوکه کننده ای میشوند، خلبانان در هنگام پرواز به سمت باند شماره 05، زاویه کاهش ارتفاع هواپیما را محاسبه نموده بودند. بررسی صداهای ضبط شده نشان میدهد که این زاویه محاسبه شده برابر با ۳.۳ درجه بوده اما خلبانان به جای تنظیم نمودن این زاویه در پنجره مربوط به سیستم خلبان خودکار عدد ۳۳۰۰ را که مربوط به سرعت کاهش ارتفاع عمودی بر حسب پا در دقیقه است تنظیم نموده اند، لذا هواپیما به جای کاهش ارتفاع با زاویه ۳.۳ درجه با نرخی برابر با ۳۳۰۰ پا در دقیقه در حال کاهش ارتفاع بوده به طوری که به علت نبود دید محیطی کافی، خلبانان متوجه آن نشده بودند.
نقص طراحی در پنجره های سیستم خلبان خودکار هواپیمای ایرباس ۳۲۰ علت بروز چنین اشتباه فاجعه باری بوده است چرا که بر اساس طراحی این سیستم، خلبانان قادر بودند زاویه کاهش ارتفاع و همچنین سرعت کاهش ارتفاع عمودی را بر روی یک پنجره تنظیم نمایند، لذا به علت ازدحام کاری بالای خلبانان پرواز شماره ۱۴۸ آنها متوجه نشده بودند که در منوی تنظیم سرعت کاهش ارتفاع عمودی قرار داشته و به علت تشابه عدد ۳.۳ با عدد ۳۳۰۰ تصور کرده بودند که زاویه کاهش ارتفاع را بر روی سیستم خلبان خودکار تنظیم نموده اند. عامل فاجعه بار دیگری که بازرسان آن را کشف میکنند اشتباه مامور واحد کنترل ترافیک هوایی بوده میباشد. بازرسان در مییابند که مامور واحد کنترل ترافیک هوایی جهتی کاملا اشتباه را به خلبانان برای گردش به آن سمت اعلام نموده بود. به عبارتی دیگر جهت اعلام شده توسط کنترلر، هواپیما را به سمت باند شماره 05 هدایت نکرده و هواپیما را در سمت چپ مسیر مورد نظر قرار داده بود. اشتباه بعدی کنترلر اشتباهی گفتاری بوده است که باعث گیج شدن بیشتر خلبانان شده بود. خلبانان متوجه شده بودند که پس از گردش به سمت جهت اعلام شده توسط مامور کنترل ترافیک، در سمت چپ مسیر پروازی مورد نظر به سمت باند 05 قرار گرفته اند اما در آن لحظه کنترلر با گفتن این جمله که ANDLO سمت راست شماست باعث گیج شدن خلبانان شده بود.
ارسال نظر