ایمنی و سوانح ؛ زنجیره اشتباهات ؛ پرواز شماره 967

بامداد روز سوم ماه مه ۲۰۰۶ میلادی میباشد. یک فروند هواپیمای ایرباس ۳۲۰ متعلق به خطوط هوایی آرماویای ارمنستان قرار است فرودگاه بین المللی ارمنستان را با شماره پرواز ۹۶۷ به مقصد سوچی روسیه ترک نماید. این پرواز دارای ۱۰۵ مسافر شامل ۵ کودک و یک نوزاد و ۸ خدمه می باشد. طبق برنامه این پرواز قرار است رأس ساعت ۱۱ و ۴۵ دقیقه بامداد فرودگاه ارمنستان را ترک نماید. خلبان پرواز کاپیتان گریگوریان ۴۰ ساله میباشد. خلبان گریگوریان دو سال پیش به عنوان کمک خلبان هواپیمای ایرباس ۳۲۰ مشغول به کار گردید و پس از گذشت یک سال پرواز به عنوان کاپیتان این نوع هواپیما انتخاب گردید.

 مسافران رأس ساعت مقرر سوار بر هواپیما شده و منتظر آغاز پرواز یک ساعت و پانزده دقیقه ای خود به سوچی می باشند. خلبانان پرواز شماره ۹۶۷ پس از کسب مجوز های لازم توسط مامورین کنترل ترافیک هوایی فرودگاه ارمنستان به سمت باند فرودگاه حرکت نموده و این فرودگاه را راس ساعت اعلام شده ترک می نمایند. هواپیما به ارتفاع مورد نظر خود اوجگیری نموده و در مسیر پروازی خود قرار می گیرد. پس از گذشت حدود ۳۰ دقیقه از پرواز مسئول واحد تقرب فرودگاه سوچی به خلبانان وجود شرایط بد آب و هوایی و کاهش شدید دید در این فرودگاه را اعلام میدارد.

در نتیجه خلبانان تصمیم به بازگشت به فرودگاه ارمنستان می گیرند. ده دقیقه بعد خلبانان وضعیت آب و هوایی موجود در فرودگاه سوچی را جویا می‌شوند، شرایط دید از حداقل‌های اعلام شده بالاتر رفته و از این رو خلبانان پرواز ۹۶۷ بار دیگر تصمیم می‌گیرند به مسیر خود به سمت سوچی ادامه دهند. نیم ساعت بعد هواپیما به نزدیکی فرودگاه سوچی رسیده و ارتفاع خود را کاهش میدهد. خلبانان مراحل تقرب به فرودگاه سوچی را انجام داده و آماده فرود در این فرودگاه می گردند.

 هواپیما وارد آخرین مرحله تقرب یعنب تقرب نهایی میگردد. در همین حین مامور کنترل ترافیک هوایی فرودگاه سوچی به خلبانان اعلام می کند که به دلیل کاهش مجدد دید در این فرودگاه از ادامه تقرب صرفنظر نموده و اقدام به اوج گیری و ادامه مسیر جهت انجام هلدینگ در فاصله مشخص از فرودگاه نمایند.(هلدینگ به مسیر بیضی شکلی اطلاق می گردد که یک هواپیما این مسیر را یک الی چند بار به منظور انتظار جهت بهبود وضعیت ترافیک یک فرودگاه و یا بهبود وضعیت آب و هوایی و همچنین در شرایط اضطراری تا رفع مشکل توسط خلبانان طی می نماید).

پس از گذشت چند ثانیه از آخرین برقراری ارتباط، هواپیما از صفحه رادار ناپدید میگردد. مسئولان کنترل ترافیک هوایی شوکه شده و اقدام به صدا زدن پرواز شماره ۹۶۷ می نمایند اما این ارتباط بی پاسخ می‌ماند. تیم های جستجو و نجات به سرعت وارد عمل شده و پس از ساعتها جستجو در نهایت بقایای تکه تکه شده هواپیما را در دریای سیاه و در فاصله ۶ کیلومتری فرودگاه سوچی پیدا می‌کنند. تمامی ۱۱۳ سرنشین هواپیما در دم جان باخته اند.

 این خبر به سرعت رسانه ای شده و موجی از بهت و حیرت را در جهان به راه می اندازد. چگونه یک فروند هواپیمای مدرن ایرباس ۳۲۰ پیش از فرود در یک فرودگاه دچار سانحه شده است؟ بازرسان بررسی سوانح به محل سانحه اعزام میگردند. پس از ساعت ها جستجو جعبه‌های سیاه هواپیما پیدا شده و مورد بررسی قرار می گیرند. بازرسان با بررسی صداهای ضبط شده در کابین خلبان به اطلاعات قابل توجهی دست می‌یابند. خلبانان پرواز بیش از حد دچار تنش و فشار بوده‌اند. صداهای ضبط شده نشان می دهند که در هنگام دستور مامور کنترل ترافیک هوایی مبنی بر لغو ادامه پرواز و ادامه مسیر جهت انجام هلدینگ، خلبانان به شدت عصبانی شده و در هنگام صحبت با یکدیگر و حتی در حین انجام چک لیست های لازم پیش از انجام اوج گیری، مامور کنترل ترافیک هوایی را با الفاظ ناشایست مورد خطاب قرار می دادند. خلبانان به مدت سه دقیقه با خشم فراوان در مورد لغو فرایند فرود در حال صحبت بوده اند.

 بازرسان سپس به بررسی اطلاعات ثبت شده توسط ضبط کننده داده های پرواز می‌پردازند. اطلاعات به دست آمده باعث حیرت و تعجب بازرسان می گردد. اطلاعات ثبت شده نشان می دهند که در هنگام اوج گیری، خلبانان چرخ‌های هواپیما را جمع نکرده و فلپ ها را در موقعیت مخصوص خود قرار نداده بودند، به همین دلیل در هنگام آغاز اوج‌گیری آژیر اخطار دهنده کم بودن انرژی موتور های هواپیما جهت انجام اوج‌گیری به صدا درآمده بود اما خلبانان به آن توجهی نکردند. پس از آن خلبانان سیستم خلبان خودکار هواپیما را قطع نموده تا به صورت دستی کنترل هواپیما را در اختیار بگیرند اما انجام آخرین اشتباه مرگبار توسط خلبانان، صد و پنج مسافر این پرواز را به کام مرگ کشاند.

داده های ضبط شده نشان می دهند که کاپیتان گریگوریان در کنترل هواپیما ناموفق بوده و به دلیل از دست دادن آگاهی نسبت به وضعیت و موقعیت هواپیما، دماغه آن را به شدت پایین داده در حالی که تصور می‌کرده که دماغه هواپیما بالای افق قرار دارد و هواپیما در حال اوج گیری می باشد. کمک خلبان که نیز وظیفه بررسی ابزارهای نشان دهنده وضعیت هواپیما را بر عهده داشته در انجام این وظیفه کوتاهی کرده و به کاپیتان پایین بودن دماغه هواپیما را اعلام نکرده است. بازرسان حدس می‌زنند که خلبانان به دلیل عصبانیت بیش از حد و تحمل تنش و فشار زیاد در انجام چک لیست ها و وظایف خود دچار مشکل شده بودند. بازرسان از صداهای ضبط شده و جملات بیان شده توسط خلبانان متوجه شدند که آنها روز کاری پرمشغله ای را داشته و به شدت خسته بوده اند. لذا به احتمال زیاد دلیل عصبانیت آنها این بوده که احتمال می داده اند ممکن است مجبور به بازگشت مجدد به فرودگاه ارمنستان شده و این یعنی انجام یک ساعت کار بیشتر. داده های ضبط شده نشان دادند که کاپیتان گریگوریان که کنترل هواپیما را بر عهده داشته به شدت پدال راست زیر پای خود را می فشرده در حالی که در آن موقعیت نیازی به گردش به سمت راست نداشته. بازرسان حدس می‌زنند این امر نیز ناشی از عصبانیت و تنش شدید شکل گرفته در کابین بوده به طوری که خود متوجه انجام این کار نشده و این کار باعث گردش شدید هواپیما به پهلوی راست و بدتر شدن شرایط شده است.

منبع: گزارش نهایی