مقاله اى در نقد بررسى سانحه یاسوج:

با آرزوی آرامش الهی برای همکاران فقید خلبان، مهماندار و گارد پرواز و همچنین هموطنان عزیز درگذشته در سانحه یاسوج در ارتباط با گزارش این سانحه موارد زیر تقدیم حضور می گردد

این گزارش دارای چند نکته و درس بسیار با اهمیت برای صنعت هوانوردی و مسئولین ما می باشد.

نکات درج شده در این گزارش به وضوح نشان دهنده آن است که چگونه COMPLACENCY به عنوان یکی از فاکتورهای انسانی حتی در مورد خلبانان باتجربه و با دانش میتواند وجود داشته باشد که منجر به اشتباه همکاران فقید خلبان این پرواز گشته است.

علی رغم ارائه آموزش و مباحث CRM در ایرلاینها، هنوز CRM& Training مشکل جدی هوانوردی ما بوده و نگاه از مفاهیم کلی می بایست به تغییر در رویکردها و رفتارهای عملی منتج گردد،

نحوه تقرب، کاهش ارتفاع و پروفایل این پرواز تداعی کننده آنست که این سانحه در واقع چندین پرواز قبل تر می بایست اتفاق می افتاده و با خوش شانسی محض در موارد قبلی رخ نداده است ، خطایی تکراری! ا

ین خود نکته ای است که باب دیگری را خواهد گشود و این سوال را مطرح میکند که آیا فارغ از همه خطاهای خلبانان فقید این پرواز آیا این سانحه میتوانسته اتفاق نیفتد؟

جواب آری می باشد

چنانچه واحد بررسی سوانح و حوادث مستقلی از سازمان هواپیمایی کشوری وجود داشت آنگاه گزارشات خلبانان و سایر گزارشات و رخدادهای پروازی میتوانست طبقه بندی شده و بصورت safety lessons در اختیار خلبانان و... قرار گرفته تا نهایتاً اینچنین خطاهایی به سانحه ختم نگردد.

چگونه میتوان ادعای ایمنی داشت بدون در اختیار قراردادن data base برای محققین ایمنی و سوانح هوایی؟ چگونه میتوان بدون در اختیار داشتن data base به تحقیقات کیفی و کمی در مورد incident ها پرداخت تا با طبقه بندی فرکانس موارد رخ داده و ارائه راهکار از بروز accident های اینچنینی جلوگیری کرد؟

چه تعداد سانحه باید در کشور رخ دهد ، براستی چه تعداد از هموطنان ما می بایست جانشان را از دست دهند تا نهاد مستقل بررسی رخدادهای پروازی بتواند تشکیل گشته و به مطالعه رخدادهای پروازی بپردازد تا اینچنین تراژدیهای تلخی رخ ندهد؟

همانطور که بارها در محافل تخصصی ذکر گردیده است بعضاً ضعف قوانین خود یکی از دلایل سوانح و حوادث هوایی کشور ماست ، آیا باید سانحه ای رخ دهد تا این ضعفهای پنهان، آشکار و هویدا گردند؟

آیا سازمان محترم هواپیمایی کشوری که خود وظیفه قانونگذاری را دارد می تواند به طور کامل ضعف قوانین خود را کشف نماید؟ یا نهاد مستقل بررسی سوانح و حوادث هوایی هست که می تواند این نقاط ضعف را با تمرکز حرفه ای کشف و پیشنهاد بهبود قانون را به سازمان هواپیمایی کشوری دهد.

سازمان محترم هواپیمایی کشوری به جهت ساختار ، نیروی انسانی و منابع محدودیتهای خاص خود را دارد و این محدودیتها در جاهای حساس دیگر خود را نمایان خواهد ساخت، هر چند جمله آخر جناب مهندس رضایی فر جمله ای است شجاعانه که به ضعف قوانین سازمان محترم هواپیمایی کشوری اشاره فرمودند ولی نوش دارویی است پس از مرگ سهراب.

در آخر از نمایندگان محترم مجلس در بررسی این سانحه انتظار میرود که همچون بسیاری از کشورهای پیشرفته اسباب تشکیل نهاد مستقل بررسی سوانح و حوادث را فراهم نموده تا با درس آموزی از incident های پروازی و تحقیقات علمی و حرفه ای کمتر شاهد accident هایی باشیم که اغلب هیچ ارتباطی به تحریم و هواپیما ندارند .

چنانچه گزارش این سانحه توسط نهاد مستقل بررسی سوانح و حوادث هوایی اعلام میگردید و یا چنانچه سازمان هواپیمایى کشوری و مدیران آن شجاعانه دلایل سازمانی آشکار و پنهان در بخشهای مختلف اثر گذار در این سانحه را اعلام نمایند، تراژدی یاسوج میتواند به تحولی اساسی در نگاه به ایمنی هوایی در بخشهای مختلف صنعت هوانوردی کشور منجر گشته و تمام نگاهها اینگونه به سمت خلبانان فقید این پرواز ختم نگردد.

چشمها را باید شست جور دیگر باید دید

علیرضا حضرتی کنترلر ترافیک هوایی