ایمنی و سوانح ؛ اشتباه خلبان

?هفدهم نوامبر ۲۰۱۳ است. قرار است یک فروند هواپیمای بوئینگ ۷۳۷ متعلق به شرکت هواپیمایی تاتارستان روسیه از فرودگاه بین‌المللی مسکو به مقصد فرودگاه بین المللی کازان با ۴۴ مسافر و ۶ خدمه به پرواز درآید. ساعت حدود شش عصر می‌باشد. مسافران یک به یک پس از تحویل بار های خود سوار هواپیما می‌شوند. در این پرواز ۴۲ نفر از سرنشینان روس تبار، یک مسافر انگلستانی و یک مسافر اوکراینی حضور دارند.

?خلبانان دستورالعمل ها و چک لیست های لازم پیش از پرواز را انجام داده و برای حرکت به سوی باند فرودگاه از برج مراقبت کسب اجازه می کنند. سرانجام در ساعت ۶ و ۲۵ دقیقه عصر هواپیما پس از کسب مجوز توسط برج مراقبت عمل برخاست را انجام داده و به سمت کازان پرواز می‌کند.

?پس از پایدار شدن نسبی ارتفاع هواپیما مهمانداران آغاز به پذیرایی از مسافران خود می‌کنند. هوا آرام است و فرایند پرواز به خوبی در حال انجام شدن می باشد. مسیر ۸۰۰ کیلومتری پرواز طی شده و هواپیما وارد فضای تقرب فرودگاه کازان می گردد. خلبانان بنابر دستورالعمل صادر شده توسط مامور کنترل ترافیک هوایی، ارتفاع هواپیما را کاهش داده و برای انجام تقرب به سمت فرودگاه کازان پرواز می کنند.

?پس از انجام تقرب و قرارگیری در مرحله نهایی فرود، مجوز فرود بر روی باند توسط برج مراقبت صادر می گردد. هواپیما به فاصله یک کیلومتری از باند می‌رسد اما به دلیل ناموفق بودن خلبانان در گرفتن موقعیت صحیح نسبت به باند، خلبانان درخواست افزایش مجدد ارتفاع را میدهند تا تقرب دیگری را مجددا امتحان کنند.

?خلبانان نیروی پیشرانه موتور ها را جهت افزایش ارتفاع مجدد افزایش می‌دهند اما دماغه هواپیما به شدت بالا رفته و هواپیما با نرخ صعودی ۲۳۰۰ پا در دقیقه بالا میرود. پس از عبور از ارتفاع ۷۰۰ متری ناگهان دماغه هواپیما به شدت پایین افتاده و هواپیما به سمت زمین شیرجه می رود. تلاش خلبانان بی نتیجه بوده و در نهایت هواپیما در وسط فرودگاه کازان با سرعتی معادل ۴۵۰ کیلومتر در ساعت به زمین برخورد کرده و منفجر می گردد.

?تیم‌های امدادی و آتش نشانی به سرعت خود را به محل سانحه می رسانند. پس از رسیدن نیروهای جستجو و نجات به محل سانحه عمق فاجعه مشخص میگردد. چیزی از هواپیما باقی نمانده و تمامی ۵۰ سرنشین هواپیما در دم کشته شده‌اند. ستاد ملی ایمنی حمل و نقل ایالات متحده موسوم به ان تی اس بی به سرعت بازرسان خود را به محل سانحه اعزام میدارد.

?بازرسان پس از رسیدن به محل سانحه تمام جزئیات را با دقت بررسی می‌کنند. پس از ساعت‌ها جستجو در نهایت جعبه‌های سیاه هواپیما پیدا میگردند. داده های ثبت شده در جعبه های سیاه می توانند حاوی سرنخ های با ارزشی باشند.

☑️اطلاعات ثبت شده در ضبط کننده داده های پرواز نشان می دهند که پس از تلاش خلبانان برای افزایش مجدد ارتفاع، هواپیما به صورت دستی در حال کنترل بوده و دماغه هواپیما به شدت بالا رفته و سرعت هواپیما از ۱۵۰ نات به ۱۲۵ نات کاهش یافته است. خلبانان برای جلوگیری از کاهش سرعت، دماغه هواپیما را به سمت پایین هدایت نموده تا جایی که به ۷۵ درجه زیر افق می رسد. این امر باعث شیرجه زدن هواپیما به سمت زمین شده و فاجعه به بار می‌آورد.

⚫️در بیست و چهارم دسامبر ۲۰۱۵ ان تی اس بی گزارش نهایی خود در مورد این سانحه را عرضه می نماید. در گزارش نهایی علت وقوع سانحه نداشتن مهارت توسط خلبانان جهت انجام ریکاوری و تصحیح بالا رفتن شدید دماغه هواپیما عنوان گردید. براساس این گزارش خلبانان در هنگام انجام این پرواز تحت فشار کاری بالا بوده و به احتمال زیاد این امر باعث ایجاد پدیده ای به نام دید تونل مانند شده است.(دید تونل مانند به شرایطی اطلاق می گردد که فرد دید جانبی خود را از دست داده و تنها دیده مرکزی خود را حفظ می کند. این امر باعث ایجاد چیزی شبیه به یک تونل در دید فرد می‌گردد) و به همین دلیل متوجه پیام های هشدار دهنده قطع بودن سیستم خلبان خودکار نشده‌اند.

?کاپیتان پرواز که در گذشته سابقه از دست دادن تقرب و افزایش مجدد ارتفاع به جز در شرایط آموزشی را نداشته پس از اینکه متوجه بالا رفتن شدید دماغه و کاهش سرعت می گردد به شدت دماغه هواپیما را به سمت پایین منحرف کرده و باعث وقوع سانحه می‌گردد. پس از وقوع این سانحه آژانس حمل و نقل هوایی فدرال روسیه دستور به لغو شدن گواهینامه های این شرکت هواپیمایی به دلیل آموزش‌های غیر صحیح و نادرست به خدمه پروازی خود می دهد.

منبع: گزارش نهایی