چگونه زنجیره ای از اشتباهات توسط خلبانان و مامور کنترل ترافیک هوایی باعث کشته شدن ۱۶۷ انسان گردید؟

صبح روز پانزدهم آپریل دو هزار و دو است. یک فروند هواپیمای بوئینگ ۷۶۷ متعلق به شرکت هواپیمایی ایر چاینا آماده است تا از فرودگاه بین المللی پکن واقع در چین به سمت فرودگاه بین المللی گیم هائه در بوسان کره جنوبی پرواز خود را انجام دهد. در این پرواز ۱۶۷ سرنشین حضور دارند.

هواپیما در ساعت ۸ و ۳۷ دقیقه به وقت محلی فرودگاه را ترک کرده تا پرواز دو ساعته خود به سمت کره را آغاز کند. پس از گذشت حدود دو ساعت از پرواز، هواپیما به نزدیکی فرودگاه گیم هائه می‌رسد، در شرایطی که باران خفیفی در حال بارش بوده و هوا به شدت مه آلود است.

واحد کنترل ترافیک هوایی، هواپیما را به سمت باند ۳۶ چپ هدایت نموده تا پس از انجام مانور سیرکلینگ، بر روی باند شماره ۱۸ راست(همان باند شماره سی و شش چپ اما در جهت مخالف) فرود آید. 

مانور سیرکلینگ به مانوری اطلاق می شود که بنا به دلایلی هواپیما قادر به انجام تقرب نرمال و مستقیم به سمت فرودگاه نباشد. به عنوان مثال به دلیل زاویه زیاد نزدیک شدن هواپیما نسبت به جهت باند، ارتفاع بالای هواپیما نسبت به منطقه فرود و... . در این شرایط هواپیما به سمت باند مورد نظر پرواز نموده اما به جای تلاش برای فرود بر روی آن، باند را دور زده و در جهت مخالف باند فرود می آید. در تمام مدت انجام این مانور حتماً باید باند فرودگاه و یا چراغ های مشخص کننده باند رویت شوند.

هواپیما به نزدیکی باند شماره سی و شش چپ رسیده و مانور را جهت فرود بر روی جهت مخالف باند آغاز می نماید. هواپیما در حال انجام گردش به سمت جهت مخالف باند بوده که ناگهان به شدت با مانعی برخورد کرده و منفجر میگردد. نیروهای جستجو و نجات به سرعت به محل اعزام می‌شوند. تیم های آتش نشانی با تلاش فراوان آتش را مهار می‌کنند و پس از پیدا کردن سرنشینان، آنها را بیرون میکشند. تعدادی از مسافران از جمله کاپیتان پرواز زنده یافت می‌شوند. تیم بررسی سوانح کره به محل سانحه رسیده و کار خود را برای یافتن علل این سانحه آغاز می‌کند.

پس از کمی جستجو جعبه‌های سیاه هواپیما پیدا می‌شوند. در این سانحه صد و بیست و نه سرنشین هواپیما کشته شده و تنها سی و هفت نفر از سرنشینان جان سالم بدر میبرند. با بررسی‌ جعبه های سیاه بازرسان به نکته عجیبی پی می‌برند. در هنگام رسیدن هواپیما به باند، کمک خلبان سیستم خلبان خودکار را غیر فعال نموده و آغاز به پرواز به صورت دستی کرده است. کمک خلبان در هنگام آغاز مانور، فاصله مناسب از باند را رعایت نکرده، به طوری که در هنگام انجام مانور تنها یک مایل با باند فاصله داشته که این فاصله برای آن هواپیما بسیار کم بوده است، لذا در هنگام گردش نهایی به سمت باند هجده چپ، هواپیما از منطقه ایمن و تعریف شده برای انجام مانور خارج می شود.

اینکه چرا کمک خلبان سیستم خلبان خودکار را از کار انداخته در هاله ای از ابهام قرار دارد. همچنین اطلاعات جعبه سیاه نشان می‌دهند که به دلیل شرایط آب و هوایی، خلبانان در هنگام انجام مانور قادر به دیدن باند فرودگاه و یا چراغ های مشخص کننده آن نبوده اند. پس از گذشت چند ثانیه کمک خلبان به کاپیتان اخطار می دهد که با توجه به از دست دادن هر گونه نشانه ای از باند فرودگاه، باید مجددا اوج گیری کرده و تقرب دیگری را امتحان کنند. پس از بهبودی خلبان، با وی مصاحبه ای صورت می گیرد. وی اذعان دارد در زمانی که در حال انجام دادن مانور بوده هیچ یک از چراغ های تقرب باند فرودگاه را ندیده است. اما با بررسی تیم بررسی سوانح مشخص می گردد که این چراغ ها در زمان انجام مانور روشن بوده اند. 

در نهایت علل نهایی که باعث وقوع این سانحه شده بودند توسط تیم بازرسی سوانح کره اینگونه بیان می‌گردند:

خدمه پرواز هیچگونه آگاهی نسبت به ارتفاع حداقلی پرواز با آن هواپیما در آن شرایط آب و هوایی نداشته اند، لذا در پی آن متوجه ارتفاع پایین پروازی خود نشده و با عوارض زمین برخورد کرده اند.

ضعف در مدیریت منابع خدمه  (CRM)  توسط خلبانان و از دست دادن آگاهی موقعیت باعث شده بود هواپیما از منطقه مجاز برای انجام این مانور خارج شده و با توجه به پرواز در ارتفاع بسیار پایین با عوارض برخورد کند.

خدمه پرواز به محض از دست دادن نشانه های باند فرودگاه، اقدام به انجام تقرب دیگری نکرده و به پرواز خود ادامه داده بودند.

کمک خلبان چند ثانیه پیش از وقوع سانحه به کاپیتان پرواز اخطار می دهد که بنا بر شرایط و رویت نکردن باند فرودگاه و یا چراغ های آن باید اقدام به اوج‌گیری مجدد کنند. خلبان پرواز هیچ واکنشی از خود نشان نداده و کمک خلبان هم به هر دلیلی (مثل داشتن شرم و ترس از کاپیتان) کنترل هواپیما را در دست نگرفته است. مسئول بخش کنترل ترافیک هوایی به دلیل اینکه آگاه به ابعاد آن هواپیما نبوده لذا مجوز کاهش ارتفاع هواپیما به ارتفاع هفتصد پایی را به جای هزار و صد پایی صادر کرده است.

منبع:گزارش نهایی