کدام اشتباه، مرگبارترین سانحه هوایی اسپانیا را رقم زد؟

اما یک سؤال کلیدی دیگر بی‌پاسخ مانده بود: چرا پس از به صدا درآمدن زنگ هشدار واماندگی (Stall)، ذهن خلبانان روی نقص موتور قفل شد و متوجه خطای اصلی، یعنی تنظیم نبودن فلپ‌ها، نشدند؟

پاسخ تا حدی به همان حسگر دمای غیرفعال بازمی‌گشت. از آنجا که این حسگر از کار افتاده بود، کمک‌خلبان از ابتدای پرواز نگران تنظیم دستی قدرت موتورها بود. این مشغولیت ذهنی، او را ناخودآگاه به سمت فرضیه‌ی نقص موتور سوق داد.

اما مهم‌تر از آن، چرا «نگهبان نهایی»، یعنی سیستم هشدار برخاست (TOWS)، عمل نکرده بود؟ این سیستم دقیقاً برای جلوگیری از چنین خطاهایی طراحی شده است؛ اگر خلبانان قدرت موتور را برای برخاستن افزایش دهند اما فلپ‌ها یا سایر تنظیمات حیاتی اشتباه باشند، باید یک زنگ هشدار در کابین به صدا درآید. این زنگ هرگز در پرواز ۵۰۲۲ شنیده نشد.

بازرسان با دنبال کردن نقشه‌های پیچیده‌ی سیم‌کشی هواپیما، به یک نقطه‌ی اشتراک مرگبار و کشفی هولناک رسیدند: همان رله‌ی الکترونیکی (R25) که مدار گرم‌کن حسگر دما را کنترل می‌کرد، همزمان مسئولیت برق‌رسانی به سیستم هشدار برخاست را نیز بر عهده داشت. این نقص طراحی، همزمان دو سیستم کاملاً متفاوت را تحت تأثیر قرار داده بود: یکی اطلاعات دما را اشتباه نشان می‌داد و دیگری، سیستم حیاتی هشدار را از کار می‌انداخت.

در واقع، تکنسین تعمیر و نگهداری، با کشیدن یک فیوز برای حل مشکلی به ظاهر جزئی، ناخواسته آخرین خط دفاعی هواپیما را خاموش کرده بود؛ زنگ هشداری که اگر به صدا درمی‌آمد، از خطای مرگبار خلبانان پرده برمی‌داشت و جان ۱۵۴ نفر را نجات می‌داد.

این حادثه‌ی تلخ به طرز وحشتناکی یادآور سانحه پرواز ۲۵۵ نورت‌وست ایرلاینز در دیترویت در سال ۱۹۸۷ بود. در آن فاجعه نیز یک هواپیمای MD-82 به دلیل فراموشی خدمه در تنظیم فلپ‌ها و یک نقص الکتریکی که باعث خاموش شدن سیستم هشدار برخاست شده بود، سقوط کرد و ۱۵۶ نفر جان باختند. باوجود تغییراتی که پس از آن حادثه در چک‌لیست‌ها اعمال شد، تاریخ به تلخ‌ترین شکل ممکن تکرار شد.

گزارش نهایی تحقیق، «خطای خدمه»‌ در پیروی نکردن از چک‌لیست‌ها را علت اصلی و غیرفعال بودن سیستم هشدار را یک «عامل کمکی» ذکر کرد. اما اتحادیه‌ی خلبانان اسپانیا با این نتیجه‌گیری مخالف بود. به گفته‌ی خوان کارلوس لوزانو، «بزرگ‌ترین نقص در این سانحه، از کار افتادن سیستم هشدار برخاست بود. سیستم‌های ایمنی دقیقاً با این فرض طراحی شده‌اند که انسان‌ها ممکن است اشتباه کنند.»

پس از فاجعه‌ی اسپن‌ایر ۵۰۲۲، شرکت بوئینگ بار دیگر چک‌لیست‌ها را بازبینی کرد تا بر اهمیت این تنظیمات حیاتی تأکید بیشتری شود. همچنین، استفاده از چک‌لیست‌های الکترونیکی هوشمند برای جلوگیری از خطای انسانی در حال گسترش است.

روایت غم‌‌انگیز پرواز ۵۰۲۲ نشان داد که چگونه یک نقص فنی کوچک و به ظاهر بی‌اهمیت، وقتی با فشار، عجله و خطای انسانی ترکیب می‌شود، به زنجیره‌ای مرگبار از حوادث می‌انجامد و هیچ جزئیاتی آن‌قدر کوچک نیست که بتوان نادیده‌اش گرفت.