مرگبارترین سانحه هوایی در تاریخ آمریکای جنوبی

 اطلاعات هواشناسی خبر از وجود شرایط بد آب و هوایی در مسیر پروازی به سمت سائوپائولو می‌دهند. مسئولیت پرواز امروز برعهده کاپیتان هنریکه استفانینی ۵۳ ساله بوده که با سابقه بیش از ۳۰ سال پرواز یکی از بهترین خلبانان خطوط هوایی تام ایرلاینز شناخته می‌شود. هواپیما به دلیل مشکل پیش آمده در معکوس کننده نیروی پیشرانش موتور سمت راست قرار است این پرواز را بدون داشتن این سیستم انجام دهد. معکوس کننده نیروی پیشرانش به عنوان کاهش دهنده سرعت هواپیما در هنگامی که هواپیما بر روی باند فرود آمده است مورد استفاده قرار می‌گیرد، به عبارتی دیگر، این سیستم جریان خروجی هوا از پشت هر موتور را که باعث شکل‌گیری نیروی پیشرانش به سمت جلو می‌گردد معکوس نموده بطوریکه نیروی پیشرانش به سمت عقب وارد می آید. لذا از سرعت بسیار بالای هواپیما پس از فرود بر روی باند به میزان زیادی می‌کاهد‌.

هواپیما راس ساعت ۱۷ و ۱۸ دقیقه به وقت محلی، فرودگاه سالگادو را ترک نموده و وارد مسیر پروازی خود به سمت فرودگاه سائوپائولو می شود. با توجه به وجود شرایط بسیار بد آب و هوایی و ابرهای کومولونیمبوس در مسیر پروازی کاپیتان استفانینی مجبور است به طور مداوم مسیر پروازی خود را تغییر داده تا از بین این ابرهای خطرناک هواپیمایش را عبور دهد اما تلاطمات شدید هوایی باعث نگرانی و ترس برخی از مسافران گشته است. کاپیتان استفانینی از مسافران می‌خواهد که کمربندهای ایمنی خود را همواره در طول پرواز بسته نگه دارند. پس از حدود یک ساعت و نیم، پرواز شماره ۳۰۵۴ به نزدیکی فرودگاه مقصد رسیده و پس از دریافت مجوز از طرف مامور کنترل ترافیک هوایی واحد تقرب اقدام به کاهش ارتفاع می‌نماید. بر اساس اطلاعات دریافت شده توسط خلبانانی که بر روی باند فرودگاه سائوپائولو فرود آمده اند باند این فرودگاه به علت بارش شدید باران به شدت خیس بوده و خلبانان پرواز شماره ۳۰۵۴ باید بسیار مراقب باشند. خلبانان مراحل تقرب به فرودگاه سائوپائولو را آغاز نموده و در مسیر نهایی خود به سمت باند فرودگاه پرواز می‌نمایند. برج مراقبت مجوز فرود پرواز شماره ۳۰۵۴ را صادر می‌نماید. هواپیما بر روی باند خیس فرودگاه سائوپائولو فرود آمده اما خلبانان نمی توانند هواپیما را کنترل نمایند. به نظر می‌رسد مشکلی اساسی رخ داده است. هواپیما ناگهان به سمت چپ چرخیده و با سرعت از باند خارج می‌شود و پس از وارد شدن به خیابان واشنگتن لوئیس به ساختمانی برخورد نموده و منفجر می‌گردد. بهت و حیرت شهر را فرا گرفته است. اخبار این حادثه به سرعت به تیتر اول اخبار مهم جهان تبدیل گشته است. تمامی ۱۸۷ سرنشین پرواز به همراه ۱۲ نفر از افرادی که بر روی زمین بوده اند در دم جان باخته اند. جعبه‌های سیاه هواپیما می‌توانند حاوی سرنخ‌ های بسیار مهمی باشند لذا این جعبه ها جهت بازیابی اطلاعات به مقر اصلی فرستاده می‌شوند. بررسی داده های ضبط شده در جعبه های سیاه نشان می دهد که پس از فرود هواپیما اهرم تراتل موتور سمت راست (تنظیم کننده نیروی پیشرانش موتور) در حالت باز، یعنی تولید نیروی پیشرانش بسیار بالا و اهرم تراتل موتور سمت چپ در حالت بسته قرار داشته است.

 در حالی که هر دو اهرم باید در حالت بسته قرار می‌گرفته اند و لذا به همین دلیل موتور سمت راست که در حال تولید نیروی پیشرانش بسیار بالایی بوده است (بر عکس موتور سمت چپ که هیچ نیروی پیشرانشی تولید نمی‌کرده است) باعث گردش شدید هواپیما به سمت چپ بر روی باند و بروز سانحه گردیده است. این داده های ضبط شده همچنین نشان می‌دهند که سطوح اسپویلر زمینی هواپیما پس از فرود باز نشده بودند. اسپویلر ها سطوحی بر روی بالهای هواپیما هستند که در زمان فرود هواپیما همانند صفحه هایی به سمت بالا و به صورت خودکار باز شده و به دلیل اینکه در مقابل جریان هوای عبوری قرار می‌گیرند ایجاد نیروی پسا می‌کنند، در نتیجه به کاهش سرعت هواپیما بر روی سطح باند کمک می‌‌نمایند. بازرسان در می‌یابند که علت اعمال نشدن خودکار سطوح اسپویلر باز بودن اهرم تراتل موتور سمت راست بوده است چرا که بر اساس منطق عملیاتی هواپیمای ایرباس ۳۲۰، اسپویلر ها در هنگام فرود هواپیما در صورتی به صورت خودکار باز می شوند که اولاً خلبانان پیش از فرود اهرم آن را در حالت فعال قرار داده باشند (که خلبانان این پرواز این کار را کرده بودند) و دوما هر دو اهرم تراتل در حالت بسته قرار گرفته باشند، اما به دلیل اینکه تراتل سمت راست در حالت باز (Climb) قرار داشته این سیستم نیز فعال نشده و شرایط را بدتر نموده بود. حال بازرسان می‌خواهند بدانند که چرا خلبانان در بستن اهرم تراتل سمت راست ناموفق بوده‌اند.

در نهایت طی گزارش رسمی منتشر شده، بازرسان دو فرضیه را جهت علت بسته نشدن اهرم تراتل سمت راست اعلام می‌کنند. طبق فرضیه اول، بازرسان احتمال میدهند که وجود نقص در سیستم کنترل کننده قدرت موتور سمت راست باعث شده است که داده های غلط ارسال شده و اهرم تراتل سمت راست در حالت باز یعنی تولید نیروی پیشرانش قرار گیرد.

اما از نظر بازرسان بررسی سوانح فرضیه دوم محتمل تر به نظر میرسد. بر اساس فرضیه دوم به احتمال زیاد خلبانان در انجام بخشی از دستورالعمل های لازم در هنگام فرود ناموفق بوده اند. صداهای ضبط شده توسط ضبط کننده داده های پرواز نشان میدهند که کاپیتان استفانینی پیش از فرود در سائوپائولو نسبت به وضعیت نامناسب سطح باند فرودگاه اظهار نگرانی کرده بود. بازرسان احتمال میدهند که وجود این نگرانی می‌توانسته در عملکرد و تمرکز خلبانان تاثیری منفی گذاشته باشد. وجود نگرانی عمیق نسبت به سطح بسیار خیس باند سائوپائولو باعث گردیده که خلبانان عدم فعال شدن سیستم های ترمز خودکار چرخ ها و اسپویلر و در پی آن فقدان نیرویی که باعث کاهش سرعت هواپیما بر سطح باند گردد را متوجه نشده و با پدیده ای به نام هایدرو پلنینگ که ناشی از عدم توانایی چرخ ها در اعمال نیروی ترمز که به دلیل سطح خیس باند رخ میدهد اشتباه گیرند.

بر اساس داده های ضبط شده در جعبه های سیاه، خلبانان تنها معکوس کننده نیروی پیشرانش موتور سمت چپ را فعال نموده بودند. چرا که از قبل می‌دانستند که معکوس کننده پیشرانش موتور سمت راست را در دسترس ندارند، لذا اهرم تراتل موتور سمت راست را به عقب کشیده بودند تا از نیروی پیشرانش این موتور جلوگیری نموده و تنها با کمک معکوس کننده پیشرانش موتور سمت چپ سرعت خود را کاهش دهند. بازرسان نمیدانند به چه علت خلبانی با این سابقه پروازی باید دست به انجام چنین کاری بزند.

با انجام بررسی های بیشتر بازرسان متوجه مسئله ای می‌گردند که میتواند علت باز گذاشتن اهرم تراتل توسط خلبان را توضیح دهد. بازرسان در می‌یابند که در هنگام فرود و در زمانی که تنها یکی از معکوس کننده های نیروی پیشرانش در دسترس باشند یک روش منسوخ وجود دارد، یعنی عقب کشیدن اهرم تراتلی که نیروی معکوس کننده ندارد تا نزدیکی حد بستن، اما خلبان استفانینی حتی آن روش منسوخ و قدیمی را هم انجام نداده و به جای عقب کشیدن آن، آن را در همان محلی که بود یعنی در حالت باز رها کرده و در نهایت این عامل باعث تولید نیروی پیشرانش به میزان زیادی کرده بود که مانع از کاهش سرعت هواپیما بر روی باند شده بود.